一、醫院感染管理組織建設及責任制度
1、本科室醫院感染管理小組成員： 院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：一名主治醫師，監控護士：一名護師組成，在科主任領導下開展工作。 2、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責 （1）根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。 （2）持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。 （3）發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。 （4）負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。 （5）負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。 （6）按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。 （7）組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。 （8）保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。 3、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職責 （1）嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。 （2）按照衛生部<抗菌藥物臨床應用指導原則>相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。 （3）掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。 （4）發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。 （5）正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。 （6）正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。 （7）做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。
二、醫院感染培訓制度
1、醫院感染專職管理人員須經專業培訓后方可上崗；平時應加強自身業務學習，不斷更新知識，提高醫院感染管理水平和監控能力。
2、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本措施。
3、每年進行1-2次全院性或區域性醫院感染知識講座；對各級管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新上崗的醫務人員、進修生、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。
4、每季度編印一期《醫院感染監控簡訊》，傳達上級反映示和有關會議內容，通報監測情況，傳遞管理信息，交流工作經驗，舉辦知識講座。
三、醫院感染病例監測制度
1、病區經治醫師應及時、完整地填寫《醫院感染調查表》。
2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結果，進行前瞻性全面綜合性監測的指導，及時發現危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。
3、每年開展醫院感染漏報率調查，醫院感染漏報率應低于20%。
4、模索目標性監測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。
四、醫院感染病例的報告與控制制度
（一）醫院感染散發病例的報告與控制
1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》，報送醫院感染管理科。
2、醫院感染管理科應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
（二）醫院感染流行、暴發的報告
1、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科接到報告后應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。
2、經調查證實為醫院感染流行或暴發時(發生5例以上醫院感染流行或者暴發；由于醫院感染暴發直接導致患者死亡或導致3人以上人身損害后果者)醫院應于12小時內報告縣衛生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。
3、發生10例以上醫院感染暴發事件、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫院感染，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》要求進行報告。
4、確診為傳染病的醫院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。
（三）醫院感染流行、暴發控制措施
出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
2、醫院感染管理科必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
(1)證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接受新病人。
(5)分析調查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。
(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度
1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責抗菌藥物臨床應用的管理。
2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證進藥質量，嚴格控制不良反應明顯、細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。
3、制定本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。
4、藥劑科定期發布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。
5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。
6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。
六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度
1、出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；
2、發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫院管理科；
3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度
1、定期對消毒滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。
2、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。生物監測：消毒劑每季度監測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監測，使用中的戊二醛每周監測一次。用與內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。
3、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。
4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測；使用預真空壓力蒸汽滅菌應每日滅菌前進行BD試驗，每月進行生物監測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。
5、環氧乙烷氣體滅菌必須按規定進行工藝監測、化學監測及生物監測。
6、應用紫外線燈管消毒，除進行日常監測外，每半年進行一次紫外線強度監測。
7、各種消毒后的內鏡及其滅菌物品應每季度進行生物學監測，細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學監測，不得檢出任何微生物。
8、各科室對空氣、物體表面、醫護人員手，每季度監測一次。
9、醫院感染管理專職人員定期對醫院感染控制的重點部門進行環境衛生學監測。
八、消毒隔離制度
1、醫院建筑布局、功能流程須達到防止醫院內交叉感染，防止污染環境的要求。醫療區與生活區嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區保持一定距離。
2、醫院建筑設施要利于消毒、清潔處理，服務流程符合潔污分開的原則。
3、醫院必須建立污水、污物處理設施，其排放符合國家衛生標準。
4、醫院必須配備適量的流動水洗手設施和必要的消毒設備，病室內有良好的通風設施。ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。
5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。
6、醫務人員樹立標準預防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據暴露的風險選擇個人防護用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認真洗手。
7、醫院工作人員工作服須定期更換，統一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。
8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。
9、室內保持良好通風，空氣、物表、地面按規定進行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人出院、轉科或死亡后，必須進行終末消毒處理。
10、嚴格執行無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
九、消毒藥械管理制度
1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，醫院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，發現問題，及時處理。
2、醫院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品質量，由專人負責建立登記帳冊，資料齊全。
3、醫療采購部門必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。
4、醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。
5、醫療器械管理部門應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。
6、各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
7、醫院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛生行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。
