正畸治療知情同意書
尊敬的 ：
感謝您對(duì)我院的信任！為了更好的為您服務(wù)，讓您得到有效的治療及護(hù)理，同時(shí)也為了保障您的權(quán)益，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并完全理解以下內(nèi)容：
一、基本情況
姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
診療方案：
為保證治療效果,需拔除 共 顆。
二、內(nèi) 容
1.正畸治療的適應(yīng)于牙齒擁擠、前牙反（地包天）、牙間隙過寬、深覆蓋（暴牙）、雙頜前突等各種錯(cuò)牙合畸形。
2.正畸治療是要使長(zhǎng)在牙槽骨內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置，這是一個(gè)生物改建過程，因此療程較長(zhǎng)。一般乳牙和替牙期畸形的冶療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊情況需更長(zhǎng)時(shí)間。治療時(shí)間長(zhǎng)短與您的配合密切相關(guān)。
3.大多數(shù)的正畸患者必須通過拔牙才能進(jìn)行牙齒矯正，正畸治療前醫(yī)生會(huì)根據(jù)您牙齒的情況，決定是否拔除少量牙齒。在拔牙過程中醫(yī)生根據(jù)病情不同可能會(huì)注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現(xiàn)麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風(fēng)險(xiǎn)。
4.您需要充分配合，遵從醫(yī)囑是治療成功的關(guān)鍵,需您配合的相關(guān)注意事項(xiàng)如下：
1) 各種牙齒矯治方法不同復(fù)診的頻率也不同，請(qǐng)您按預(yù)約時(shí)間定期復(fù)診。若長(zhǎng)期不復(fù)診，牙齒將不會(huì)移動(dòng)或出現(xiàn)異常移動(dòng)，不能取得預(yù)期效果。超過三個(gè)月無(wú)故不復(fù)診者，我們將視為您主動(dòng)放棄治療，所收費(fèi)用將不予退還，因此而導(dǎo)致療效不佳、治療失敗或牙齒畸形加重等，將由您自行負(fù)責(zé)。
2) 您主動(dòng)放棄治療后,如需重新啟動(dòng)治療，所有費(fèi)用將重新收取。
3) 如果您的治療需要使用其他正畸裝置，如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜、支抗釘、腭桿等。應(yīng)按醫(yī)生指導(dǎo)正確使用，防止受到損傷。
4) 如果您不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生差，我們有權(quán)終止對(duì)您的治療。
5) 正畸治療中不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果須切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落延長(zhǎng)治療過程，重新粘結(jié)或制作矯治器需要另外收費(fèi)。
6) 正畸治療過程中須保持良好口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎、牙周炎、牙齒脫礦變色或形成齲齒，影響正畸治療。
5.正畸治療開始初期牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在短期內(nèi)消失。每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失，若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其它情況，請(qǐng)及時(shí)就診。
6.正畸治療中某些事先不可預(yù)知或不可避免的并發(fā)癥如下：
1) 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬牙合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓變性、壞死，嚴(yán)重的可能會(huì)出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、脫落。
2) 處在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、少年和青少年，其頜骨生長(zhǎng)方向的生長(zhǎng)型，受其內(nèi)因、環(huán)境及其它多方面不可控因素影響，可能導(dǎo)致治療效果不令人滿意，或表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常可能需結(jié)合外科手術(shù)進(jìn)一步治療。
3) 正畸沼療人群與普通人群一樣可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)病（TMD），正畸治療不會(huì)引起，但也不能阻止TMD的發(fā)生。如您治療前就有顳頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請(qǐng)向您的主診醫(yī)師咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。
4) 有些顧客由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)中線不齊、咬牙合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙的現(xiàn)象，矯治過程中和結(jié)束后可能存在食物嵌塞。
5) 正畸治療過程中醫(yī)生根據(jù)情況會(huì)增加支抗釘、鄂桿等的使用，費(fèi)用需另行支付。
6) 治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要您的配合。治療完成需要戴保持器2年左右，少數(shù)人需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治（費(fèi)用需另行收取）。
7.在治療過程中會(huì)建立您的病歷資料，病歷資料會(huì)收集您的個(gè)人信息還會(huì)詳細(xì)記錄診療過程和各類檢查，也可能會(huì)照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學(xué)術(shù)交流，不會(huì)用于商業(yè)目的，在任何時(shí)候都不會(huì)公開您的身份信息。
8.治療總費(fèi)用： 元，詳細(xì)如下：
上述內(nèi)容已向我詳細(xì)解釋并且解答了我的相關(guān)疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)；我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的診療方案做出調(diào)整；我愿意遵照醫(yī)囑配合醫(yī)生完成全部治療。
客戶簽名： 醫(yī)生簽名：
監(jiān) 護(hù) 人
或
家屬確認(rèn)：
親緣關(guān)系： 簽訂日期： 年 月 日
（注：本知情同意書一式兩份，您和我院各持一份，不滿18歲客戶須監(jiān)護(hù)人確認(rèn)方有效；超過65歲客戶建議家屬進(jìn)行再次簽名確認(rèn)。）
